Èske mwen ka konnen enfòmasyon anbake ou jan pi ba a, pou nou ka voye lyen lòd pou ou peye:
(1) Non konpayi/Non________________
(2) Nimewo telefòn ________________
(3) Adrès________________
(4) Vil___________
(5) Eta _____________
(6) Peyi________________
(7) Kòd postal________________
(8) Imèl________________